فيديو: كيف عكرت السياسة المياه في علاج واعد لـ COVID-19
عشية المؤتمر الوطني الجمهوري ، ضغط ترامب على إدارة الغذاء والدواء للسماح باستخدام بلازما النقاهة في حالات الطوارئ - قبل أن تكون الوكالة مستعدة للقيام بذلك.
بعد ظهر يوم الأحد ، 24 أغسطس ، أعلن الرئيس ترامب عن تصريح استخدام طارئ (EUA) لما وصفه بأنه "علاج قوي" ضد COVID-19. تُعرف باسم بلازما النقاهة ، أو CP ، ويتم التبرع بها من قبل الناجين من المرض ، بناءً على نظرية أن الأجسام المضادة التي تحملها يمكن أن تحمي الآخرين من أسوأ أضرار COVID. وقبل بضعة أسابيع ، أصدرت Mayo Clinic تقريرًا أوليًا يقول إن CP أظهر وعدًا في القيام بذلك - ولكن مع ذلك ، ذكرت صحيفة نيويورك تايمز أن إدارة الغذاء والدواء لم تكن مستعدة للموافقة على العلاج ، حتى في حالات الطوارئ.
الآن أجبر الرئيس الوكالة على عكس اتجاهها - ولجعل الأمور أكثر إرباكًا ، وصف مفوض إدارة الغذاء والدواء ستيفن هان فعالية العلاج بشكل غير صحيح. ماذا يحصل؟.
لكي نكون واضحين ، نحن لسنا داعمين بشكل خاص لاتفاقيات EUAs ، لأنها قد تعطي للجمهور انطباعًا ورديًا من الناحية البولية عن مدى وعد العلاج في الواقع - وهو أمر أثاره النقاد في هذه الحالة أيضًا. هناك مشكلة أخرى تتمثل في أنه بمجرد إصدار EUA ، قد يكون من الصعب تجنيد أشخاص لتجربة إكلينيكية للتحكم في الحالة ، حيث يحصل بعض الأشخاص على دواء وهمي بينما يحصل آخرون على العلاج الفعلي الذي تتم دراسته. على وجه الخصوص ، لن ندعم أبدًا تجاوز حكم متخصصي إدارة الغذاء والدواء. كما جادل أحدنا (مايكل كينش) باستمرار ، يجب أن تسترشد إدارة الغذاء والدواء بالنهج المستقل والمركّز على المريض والمتمثل في فرانسيس أولدهام كيلسي ، الذي رفض في الستينيات الموافقة على توزيع الثاليدومايد في الولايات المتحدة بدافع القلق على المريض. سلامة.
على الرغم من أننا نشارك المخاوف بشأن الوسائل التي تم من خلالها سن قانون EUA ، ومع ذلك ، وبشأن البصريات التي تشير بوضوح إلى أن القرار تشوبه اعتبارات سياسية ، فإن رد الفعل الحاد المفرط يهدد بإلقاء الطفل بماء الحمام. بهذه الروح ، نعتقد أنه من المهم نقل القصة الرائعة لكيفية ظهور بلازما النقاهة لعلاج COVID-19.
بادئ ذي بدء ، دراسة Mayo Clinic ليست الدراسة الوحيدة التي تبشر بالخير. توصل باحثون آخرون إلى نتائج صارمة وخاضعة لمراجعة الأقران من تجارب أصغر - إما تجارب معشاة ذات شواهد لم يتم تسجيلها بشكل كامل ، أو دراسات مراقبة الحالة ، مثل تلك من مستشفى Mount Sinai ومستشفى هيوستن ميثوديست. في كل حالة ، أظهرت هذه النتائج نتائج متسقة ومشجعة على الرغم من أنها لم تكن مسجلة بشكل كامل وتجارب عشوائية ذات شواهد (RCTs).
على مدى الأشهر العديدة الماضية ، قامت مجموعة غير متماسكة من الأطباء والأكاديميين ، بتمويل وأداء الأعمال بأنفسهم في كثير من الأحيان ، باستكشاف إمكانات بلازما النقاهة. الفكرة ليست جديدة. تم تطويره لأول مرة في تسعينيات القرن التاسع عشر بواسطة عالم الفسيولوجيا الألماني الحائز على جائزة نوبل إميل بيرينغ ، ويتم جمع بلازما النقاهة من دماء المرضى الذين تعافوا من المرض. يمكن أن تساعد الأجسام المضادة في تلك البلازما في علاج المرضى الحاليين. على مدى القرن الماضي ، أنقذ هذا النوع من العلاج عددًا لا يحصى من الأرواح.
في أوائل فبراير ، عندما اجتاح فيروس كورونا COVID-19 مدينة ووهان ، طرح أرتورو كاساديفال من جامعة جونز هوبكنز فكرة استخدام بلازما النقاهة لعلاج فيروس كورونا. لقد فعل ذلك على LISTSERV غير الرسمية - بشكل أساسي محادثة مبردة مائية قائمة على البريد الإلكتروني - للأطباء والعلماء والمتخصصين في الصحة العامة. بدأ الزخم يتراكم. بدأ مايكل جوينر من Mayo Clinic في تجميع فريق استجابة صغير. تم تحديد الاحتياجات الجديدة ، وانضم الأصدقاء إلى الجهود ، وبدأت المجموعات الفرعية في التكوّن.
ظهر أبطال مثل زميلتنا بريندا غروسمان لمواجهة التحديات الحرجة: تحضير وتوزيع بلازما النقاهة ، وتعقيدات بنوك الدم وتخزينه. تسابق المتطوعون لإثبات الفعالية من خلال التجارب المعشاة ذات الشواهد. (تاريخيًا ، كانت مثل هذه التجارب غير موجودة تقريبًا ، حيث كان يتم اتباع بلازما النقاهة في كثير من الأحيان كإجراء يأس ، في مواجهة الحاجة الملحة).
في الربيع الماضي ، قام أحدنا (جيفري هندرسون) بالتواصل مع باحث الأمراض المعدية في والتر ريد. كبير أطباء الأمراض المعدية في البحرية الأمريكية ؛ ورئيس فرقة عمل COVID-19 التابعة للجيش الأمريكي. استمع المسؤولون الثلاثة باهتمام ، وهم يدركون تمامًا أن الوباء يجتاح إيطاليا الآن ويهدد القواعد العسكرية الأمريكية هناك. لقد أدركوا أن الوباء يمكن أن يؤثر على الاستعداد العسكري وأن المحاربين المصابين قد يخدمون بلادهم من خلال التبرع بالبلازما (وزارة الدفاع لديها خدمة جمع الدم الداخلية الخاصة بها). واتفقوا على رفع احتمالات الحصول على بلازما النقاهة ضمن أوامرهم.
واصل متطوعو listserv عملهم ، وسرعان ما نظموا في مشروع COVID-19 الوطني للبلازما النقاهة. بعد ظهر أحد أيام شهر آذار (مارس) ، تسابق الأعضاء على الطريق السريع I-95 ، من بالتيمور إلى مقر إدارة الغذاء والدواء خارج واشنطن ، لتقديم الأوراق الخاصة بتطبيق عقار جديد تحقيقي. كان رد إدارة الغذاء والدواء ، الذي صدر في 24 آذار (مارس) ، أكثر تساهلاً مما كان متوقعًا: فقد انتقل مباشرة إلى ترخيص الاستخدام الرحيم. يمكن إعطاء بلازما النقاهة للمرضى الأكثر مرضًا في التجارب المعشاة ذات الشواهد ، طالما وافق الأطباء المعالجون على تقديم بيانات السلامة بعد نقل الدم.
لتسهيل جمع وتقييم بلازما النقاهة ، طور أعضاء المشروع شبكة اتصالات مخصصة. تم حل المشاكل بسرعة. مازح الأعضاء قائلين إنهم صنعوا طائرة بينما كانت المركبة عالياً. بدأت المؤسسات الأكاديمية ، وفقًا لإرشادات إدارة الغذاء والدواء ، بإحالة المتطوعين للتبرع بالبلازما. بمساعدة بريندا غروسمان والمتطوع حاييم ليبوفيتس ، بدأ الإمداد يتزايد في بنوك الدم مثل الصليب الأحمر الأمريكي. قام المتبرعون الخيريون بتمويل التجارب.
لكن إذن إدارة الغذاء والدواء غير المتوقع يمثل مشكلة محتملة. يشعر البعض بالقلق من أن المرضى والأطباء اليائسين لطلب الاستخدام الرحيم قد يترددون في المشاركة في التجارب العشوائية ، حيث قد ينتهي بهم الأمر في مجموعة تحكم لا تتلقى الشلل الدماغي ، مما ينذر بالخلاف اليوم. وبالمثل ، فإن اعتماد تدابير التباعد الاجتماعي التي تشتد الحاجة إليها في المستشفيات أدى إلى تعقيد عملية الموافقة اللازمة للالتحاق بالتجربة. عملت هذه الإجراءات على تقليل التصميم المقصود للتجارب العشوائية. مثل هذه القضايا من شأنها أن تغذي الانتقادات في وقت لاحق وكانت عاملاً في تأخير إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ترخيص الاستخدام الطارئ.
ومع ذلك ، استمرت أكبر تجربة استخدام رحيمة ، برعاية جوينر ومايو كلينك ، في النمو وسرعان ما شملت أكثر من 60 ألف مريض. في هذه الأثناء ، بدأ قائد آخر في LISTSERV ، Liise-anne Pirofski في كلية ألبرت أينشتاين للطب ، تجربة سريرية عشوائية. ظهرت دراسات صغيرة أخرى (وبالتالي ضعيفة من الناحية الإحصائية) من هولندا والصين ، حيث تم إيقاف هذه الأخيرة مع تسجيل حوالي نصف المرضى فقط.
في 12 أغسطس ، أصدرت Mayo Clinic نتائج تستند إلى عدد كبير من السكان يصل إلى أكثر من 35000 مريض ، معظمهم في المستشفى ومرضون للغاية (يحتاجون إلى رعاية مركزة). الأهم من ذلك ، وجدت هذه الدراسة ، من بين أمور أخرى ، أن علاج المرضى الذين يعانون من بلازما النقاهة يؤدي إلى تحسن بنسبة 27 في المائة في البقاء على قيد الحياة لمدة سبعة أيام ، مما يجعل هذه الطريقة التي يعود تاريخها إلى قرن من الزمان مفيدة على الأقل مثل ريمسيفير ، وهو دواء تجريبي سرعان ما أصبح اسمًا مألوفًا. قبل أشهر قليلة مضت.
كشفت دراسة 12 أغسطس أيضًا عن العديد من التحذيرات المهمة لاستجابتنا الأكبر لـ COVID-19. على سبيل المثال ، أظهر أنه عندما يتم إعطاء العلاج في غضون ثلاثة أيام من التشخيص ، كانت معدلات الوفيات أقل بكثير. لم يكن هذا غير متوقع ، ويعكس الحاجة إلى التدخل المبكر للنجاح في مكافحة الإنفلونزا ، وهي مُمْرِض آخر مُعدٍ ومميت للجهاز التنفسي.
أثبت التدخل في غضون ثلاثة أيام أنه ممكن تمامًا ، خاصة وأن الوقت المستغرق للتشخيص قد تحسن منذ وقت بدء دراسة CP. علاوة على ذلك ، يجب أن يؤدي تحويل تجربة الاستخدام الرحيم إلى EUA إلى زيادة توافر CP وبالتالي تقصير وقت العلاج. في الواقع ، تسمح القوة المذهلة لنظام بنك الدم الأمريكي للأمة بتحريك وحدات CP بطريقة فعالة. من خلال إبلاغ مقدمي الخدمات بفائدة العلاج ، بالإضافة إلى حدوده ، يجب أن يكون الأطباء أيضًا قادرين على نشر CS على النحو الأمثل ولهؤلاء المرضى الذين من المرجح أن يستفيدوا منها. ومع ذلك ، تعزز هذه النتائج أيضًا أهمية الاختبارات المبكرة ومقترحات التدخل التي لا تزال تثير نقاشًا عامًا كبيرًا.
لم يتم مناقشة العلاقة بين تركيز الأجسام المضادة التي تتعرف على SARS-CoV-2 ومدى استجابة المرضى للعلاج بالشلل الدماغي. في دراسة مايو ، افترض الباحثون أن المرضى الذين تلقوا بلازما بتركيزات أعلى من الأجسام المضادة سيكونون أفضل حالًا من أولئك الذين تلقوا البلازما بتركيزات أقل. نظرًا لأن الأطباء والمرضى لم يكن لديهم معرفة مسبقة بتركيزات الأجسام المضادة في وقت العلاج ، فقد كانت هذه دراسة عشوائية معماة بشكل فعال مع استخدام بلازما ذات عيار منخفض كعناصر تحكم. بعد فترة طويلة من العلاج ، أزال الباحثون هذه الدراسة المعشاة ذات الشواهد الواقعية عن طريق قياس محتوى الأجسام المضادة ومقارنة نتائج المرضى.
من بين المرضى الذين عولجوا في وقت مبكر ، وجدوا أن معدل الوفيات لدى أولئك الذين تلقوا البلازما التي تحتوي على نسبة عالية من الأجسام المضادة لـ SARS-CoV-2 انخفضت بأكثر من الثلث مقارنة بأولئك الذين تلقوا أجسامًا مضادة منخفضة في البلازما. في أولئك الذين عولجوا في وقت متأخر ، كانت الوفيات بين المجموعات قابلة للمقارنة. تم التغاضي عن نتيجة الاعتماد على الجرعة هذه إلى حد كبير من قبل النقاد ويبدو أنها تعزز حجة البلازما النقاهة في COVID-19.
تعتبر النتيجة المعتمدة على الجرعة حاسمة في ضوء الدليل على أن مستويات الأجسام المضادة لدى المرضى المصابين تميل إلى الانخفاض بسرعة بمرور الوقت. قد تشير مثل هذه النتائج إلى فرصة لتجميع وتركيز مستويات الأجسام المضادة في البلازما ، التدخلات التي يتم التعامل معها بسهولة عن طريق التقنيات الحالية.
ما ميز هذه الدراسة في البداية ومشروع بلازما النقاهة بشكل عام هو أن كلاهما كان خاليًا إلى حد كبير من الضجيج والدوران المحيطين بعلاجات COVID-19 الاستقصائية الأخرى. على الأقل كان هذا هو الحال قبل الإعلان المفاجئ يوم الأحد ؛ وحقيقة أنه حدث قبل يوم واحد من بدء المؤتمر السياسي لم يكن سوى إغضاب المعارضين السياسيين. لقد رأينا بالفعل الكثير من الأدوية واللقاحات التي يروج لها السياسيون أو الشركات التي تسعى للاستفادة من سمعتها السيئة. في المقابل ، سعت المؤسسات الأكاديمية والطبية في البلاد ، بالتنسيق مع المرضى والأطباء الأساسيين ، بهدوء إلى الطب المنقذ للحياة - وطوّرت أداة جديدة قوية - من خلال أخلاقيات التعاون والشفافية.
في المؤتمر الصحفي حيث تم الإعلان عن تغيير السياسة ، ادعى مفوض إدارة الغذاء والدواء ستيفن هان خطأً ، على سبيل المثال ، أن الفعالية الإجمالية بنسبة 35٪ تعني أن 35 من كل 100 شخص سيتم إنقاذهم من خلال العلاج الجديد. هذا غير دقيق. نسبة الـ 35 في المائة هي قياس نسبي ، مما يعني أن الأشخاص كانوا أكثر عرضة للاستفادة من العلاج بنسبة تزيد عن الثلث عن الأشخاص الخاضعين للمراقبة في التجارب السابقة.
على الرغم من الضجة ، فإن EUA هو إلى حد كبير استمرار للوضع الراهن للإنتاج الأنظف ، وإن كان ذلك مع تخفيف عبء الأعمال الورقية على مقدمي الخدمات الطبية والمستشفيات التي تستخدمه ، مما يؤدي إلى توسيع نطاق توفره بشكل فعال للمجتمعات المهمشة. والجدير بالذكر أن EUA لا يمنع التجارب المعشاة ذات الشواهد المستقبلية على البلازما ، وفي الواقع ، في إصدار ترخيصها ، شددت إدارة الغذاء والدواء على نية استمرار التجارب العشوائية العشوائية بلا هوادة.
للمضي قدمًا ، سيكون من المهم للقطاعين الخاص والعام توحيد قواهما. يجب علينا تقييم ما إذا كانت الاستجابات لبلازما النقاهة تختلف في المرضى بدرجات مختلفة من شدة المرض والتنوع الديموغرافي. للقيام بذلك ، يجب علينا زيادة الحجم وتسهيل الاستخدام المبكر لعلاجات بلازما النقاهة. يجب أن ندعم الدراسات واسعة النطاق الجارية الآن ، بما في ذلك التجارب المعشاة ذات الشواهد ، والتي قد تصبح نتائجها متاحة في غضون أسابيع. يجب أن نقاوم نظريات المؤامرة التي لا أساس لها من الصحة بأن العلماء الحكوميين يعيقون العمل. يجب علينا تجنب الأساليب غير العلمية مثل "الحق في المحاولة" ، والتي يمكن أن تقوض التجارب السريرية الموضوعية. يجب أن نكمل التجارب المعشاة ذات الشواهد للتأكد من أن هذا العلاج آمن وفعال. والأهم من ذلك ، يجب أن نسمح للمهنيين في إدارة الغذاء والدواء باتخاذ قرارات قائمة على البيانات ، وسليمة علميًا ، وغير منحازة بسبب الضغط السياسي.
يمول المركز الوطني لتطوير العلوم الانتقالية (NCATS) توسيع تجربتين عشوائيتين خاضعتين للتحكم بالغفل لبلازما النقاهة في المرضى في المستشفيات بقيادة أنظمة NYU Langone و Montefiore / Einstein الصحية (CONTAIN COVID-19) ومركز فاندربيلت الطبي (PassItOn). يوفر هذا التطور أخبارًا سارة لأطباء الأعصاب الذين هم في أمس الحاجة إليها ولعامة الناس الذين يخافون مما يعد بموسم البرد والإنفلونزا الوحشي.
لا يزال أمامنا الكثير لنفعله مع اقتراب فصل الشتاء ، ولا يزال لدينا الكثير لنتعلمه. ولكن بفضل القائمة المتواضعة جزئيًا ، يمكننا الاقتراب من الأشهر المقبلة بمزيد من الأمل.
