فيديو: تجربة المستشفيات مع علاجات COVID-19 وتحقيق التوازن بين الأمل والأدلة
2023 مؤلف: Peter Bradberry | [email protected]. آخر تعديل: 2023-05-21 22:31
مع القليل من البيانات حول ما يصلح وما لا يصلح ، يتبادل الأطباء النصائح ويتجادلون حول المخاطر.
كان دانيال جريفين ، أخصائي الأمراض المعدية ، يقف مع مجموعة من الأطباء خارج أبواب وحدة العناية المركزة في مستشفى بلينفيو في لونغ آيلاند ، نيويورك ، في أواخر فبراير. يرتدي الأطباء عباءات واقية وأقنعة وقفازات ويقفون على مسافة ستة أقدام للحفاظ على التباعد الاجتماعي ، وتبادل الأطباء القصص حول مرضى COVID-19. طرح جريفين اتجاهًا مزعجًا: بدا أن العديد من مرضاه في طريقهم إلى الشفاء ولكنهم انتكسوا بعد ذلك في ضائقة تنفسية حادة. رأى زملاؤه نمطًا مشابهًا. كان تقلب الأعراض محيرا للفيروس.
ثم كان لدى الأطباء نظرة ثاقبة: ضيق التنفس وألم في الصدر ومعدل ضربات القلب السريع هي أيضًا علامات على الانسداد الرئوي ، وهو جلطة دموية تستقر في شرايين الرئتين. وعلى عكس فيروس كورونا الجديد ، الذي كان الجميع يتدافعون لفهمه ، كانت جلطات الدم شيئًا يعرفون كيف يعالجونه.
تحدث الأطباء عن الخيارات. هل يمكنهم وضع مرضاهم - ثمانية في المجموع - على جرعة كاملة من مميعات الدم؟ إن إعطاء الناس الأدوية التي تنطوي على بعض المخاطر ، دون دليل قوي على وجود جلطات ، بدا متقلبًا. فهل يمكن للمرضى الذهاب إلى قسم الأشعة لإجراء مسح ضوئي للبحث عن الجلطات؟ خلال الأوقات العادية ، ستكون هذه هي الخطوة المنطقية التالية. لكن في الوباء ، كان فريق الأشعة قلقًا بشأن التلوث. تم تثبيط حركة مرضى COVID-19 حول المستشفى لمنع انتشار الفيروس. ولكن كان لا بد من القيام بشيء ما. جلطات الدم تقتل.
لذا توصل الأطباء إلى خطة لتطهير منطقة الأشعة ، وجمع جميع المرضى معًا لإجراء فحوصات الرئة ثم إجراء تنظيف عميق بعد ذلك. كشفت الفحوصات عن جلطات وصفها جريفين بأنها "دراماتيكية" في سبعة من المرضى الثمانية. تم علاج هؤلاء الأشخاص على الفور بمخففات الدم ، وتحسنت أعراضهم. الآن يتم إعطاء جميع مرضى جريفين الذين ثبتت إصابتهم بفيروس COVID-19 والمعرضين لخطر التجلط مضادات التخثر الوقائية مثل الهيبارين. وقد شهد عددًا أقل من الانسدادات منذ ذلك الحين.
اليوم ، في جميع أنحاء الولايات المتحدة ، لا تزال جلسات حل المشكلات هذه مستمرة. تحدث في ممرات المستشفى ، والمكالمات الجماعية الأسبوعية ، والنصوص الجماعية ، ومحادثات الفيديو المسائية. هذه المحادثات هي كيف يتعامل الأطباء مع فجوة معلومات عملاقة. في الأوقات غير الوبائية ، توفر التجارب السريرية التي تم إجراؤها بعناية بيانات عن فعالية الدواء في مواجهة المرض. في الوقت الحالي ، تقدم برامج الاستخدام الرحيم علاجات غير مختبرة ؛ تعتبر الأدوية القديمة في حالات لم يسبق لها مثيل ؛ يجري تسريع البحث في "مطبوعات ما قبل الطباعة" غير الخاضعة لاستعراض الأقران ؛ ويسلط التدفق المستمر لتقارير وسائل الإعلام الضوء على أي نتيجة ، غالبًا ما يتم فحصها بصعوبة.
كان الأطباء يتجهون إلى بعضهم البعض لتقليل هذه الأمور المجهولة. يقول جريفين: "إن معظم الاتصالات التي رأيتها في الطب كانت تحدث في سياق جائحة COVID-19". لقد تعاون مع أصدقائه ، وكثير منهم باحثون في علم الفيروسات في جامعة كولومبيا ، مقره الرئيسي. لقد شكلوا ناديًا مخصصًا للمجلات لمناقشة أكثر الأبحاث ذات الصلة سريريًا عبر الهاتف كل أسبوع. "أنا أعتمد على أصدقائي. كما أعتقد أنني قد تخليت عن النوم ، "يقول غريفين. يطلب بعض الأطباء من المتخصصين في الأمراض المعدية قراءة المؤلفات العلمية وملخصات البريد الإلكتروني حولها. البعض الآخر لديه مكالمات جماعية. العديد من المستشفيات الصغيرة لديها تحديثات أسبوعية مع موظفين في المراكز الطبية الكبيرة. في بعض الأحيان تنتج هذه الشبكات غير الرسمية معيارًا جديدًا من العلاج: في مستشفى سانت لوك ، وهي مؤسسة مجتمعية صغيرة في سيدار رابيدز بولاية آيوا ، سمع الأطباء الذين ذهبوا إلى كلية الطب في مدينة نيويورك عن تجربة Plainview الإيجابية مع مضادات التخثر من زملائهم السابقين في الصف. إنهم الآن يستخدمون الأدوية بانتظام.
لكن لا يتفق جميع الأطباء على أن العلاجات التجريبية أو الأدوية الحالية المستخدمة لعلاج مرض غير مألوف تستحق المخاطرة. وبدلاً من ذلك ، يعتمدون بشكل كبير على العلاجات التقليدية الداعمة للحياة ، مثل الأكسجين المضاف للمساعدة في التنفس. مارشال ليون ، طبيب الأمراض المعدية في جامعة إيموري: "إن الدعوة إلى أن نجرب أي شيء وكل شيء ، حتى لو كان له حد أدنى من المعنى العلمي ، في رأيي ، قد يكون فرضية خطيرة للغاية". للأدوية مخاطر ، وقد لا تساعد في النهاية أكثر من العلاج الداعم للحياة. يحاول الأطباء الإبحار في هذه المياه العكرة ، حيث الإجابات الصحيحة قليلة ومتباعدة. وهم يبحثون عن طرق لمساعدة المرضى الذين غالبًا ما تضغط أسرهم عليهم بشدة للقيام بشيء مختلف ، شيء جديد ، لإنقاذ حياتهم.
[اقرأ عن يوم واحد في حياة طبيب فيروس كورونا في مدينة نيويورك.].
في أواخر أبريل ، جلست في مكالمة جماعية أسبوعية بين 60 طبيبًا أو نحو ذلك يعملون في المستشفيات في منطقة دنفر. كانت المرافق ممتلئة بالمرضى الذين يحتاجون إلى العناية المركزة أو أجهزة التنفس الصناعي للمساعدة في التنفس ، وكان الأطباء يبحثون عن طرق لتخفيف الأعراض التي تهدد الحياة. طرح جوزيف فوريستر ، اختصاصي أمراض الرئة في المركز الطبي في أورورا في كولورادو ، النتائج المؤقتة لدراسة تبحث في إمكانات عقار مضاد للفيروسات واسع المفعول. Remdesivir هو دواء تجريبي مصمم لمنع الفيروس من التكاثر في الجسم. كان الدواء متاحًا من خلال العديد من التجارب السريرية في ذلك الوقت ، وبرنامج الاستخدام الرحيم التابع لإدارة الغذاء والدواء. أراد الأطباء أثناء المكالمة معرفة ما إذا كان ذلك سيساعد مرضاهم أو ما إذا كان يثير أي مخاطر.
في التجربة التي تحدث عنها فوريستر ، والتي رعاها المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية ، تعافى المرضى الذين عولجوا بعلاج ريمسيفير أسرع بنسبة 31 في المائة من أولئك الذين تلقوا العلاج الوهمي. اعترف بأن هذه النتائج تبدو جيدة جدا. لكنه حذر من وجود بعض السمية. كان لدى Forrester مريض واحد مات بعد تناول الدواء. كان الخيار التجريبي الآخر هو مصل النقاهة ، وهي أجسام مضادة مأخوذة من دماء الأشخاص الذين تعافوا من COVID-19 وقد تحيد الفيروس الذي يسببه. وأظهرت البيانات من مستشفاه عدم حدوث وفيات بعد تلقيه المصل.
سأله أحد الأطباء أثناء المكالمة ، "ماذا ستكون توصيتك؟" كان هناك وقفة طويلة. أجاب فوريستر في النهاية: "لا أعتقد أن أحداً يعرف". أخبرني لاحقًا أنه لا يصر على أن يتبع الأطباء في مستشفاه إرشادات محددة لاختيار الدواء. وبدلاً من ذلك ، تحثهم شركة Forrester على التفكير في النتائج الجديدة ورغبات المرضى وأسرهم. يقول: "علينا أن نستخدم أفضل أحكامنا فيما يبدو أنه يوفر فائدة معقولة بأقل قدر من السمية".
ومع ذلك ، فإن استخدام الأدوية التجريبية بدون إرشادات ، وخارج التجارب السريرية ، هو خطأ فادح ، كما يقول أندريه كليل ، طبيب الأمراض المعدية في المركز الطبي بجامعة نبراسكا. مثل إيموري ليون ، يؤكد أن الأدوية في مرحلة الاختبار تنتمي فقط إلى التجارب السريرية. وخارج مثل هذه الدراسات ، يحتاج الأطباء إلى توخي الحذر الشديد. يقول خليل: "نحن جميعًا حريصون على إيجاد علاجات جديدة وإنقاذ حياة مرضانا". "ولكن" لا ضرر ولا ضرار "يجب أن يكون أول ما يتبادر إلى ذهني كطبيب.".
COVID-19 ليس أول انتشار للأمراض المعدية المميتة لـ Kalil. مركزه الطبي هو موطن لوحدة Nebraska Biocontainment ، وهي واحدة من ثلاثة أماكن في الولايات المتحدة حيث تلقى مرضى الإيبولا الرعاية خلال تفشي المرض عام 2014. بالاعتماد على هذه التجربة ، يقول خليل إن التجارب السريرية التي يتم التحكم فيها بعناية هي الخيار الأكثر أمانًا للمرضى بسبب المراقبة على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع. والتجارب السريرية هي الطريقة الوحيدة للحصول على دليل فعلي على ما إذا كان العلاج التجريبي مفيدًا أم لا. يقول إنه يعالج المرضى في مستشفاه بـ "معيار الرعاية" - لـ COVID-19 ، مما يعني أنهم يتلقون سوائل وإلكتروليتات وأكسجين إضافي. ويضيف: "هذا هو الشيء الوحيد الذي نعرفه ، في الحقيقة ، ينقذ الأرواح".
كان أحد أكبر ندم خليل بعد تفشي فيروس إيبولا هو الافتقار إلى الدراسات المناسبة. عولج عدة آلاف من الأشخاص بالعقاقير التجريبية المختلفة ، لكن معظم الدراسات افتقرت إلى مجموعات المقارنة المناسبة ، لذلك لم يتمكن العلماء من معرفة ما إذا كانت الأدوية أكثر أمانًا أو فعالية من الأدوية الأخرى - أو لا شيء على الإطلاق. ترك هذا الفشل الطب دون علاجات مثبتة في المرة التالية التي ضرب فيها الإيبولا.
إن العلاجات التي تبدو واعدة في البداية ولكنها لا تصمد أمام التدقيق العلمي الدقيق ليست حالات شاذة تمامًا في مجال الطب. ومن الأمثلة الحديثة على عدم الفعالية الكاملة لعقار هيدروكسي كلوروكوين المضاد للملاريا لـ COVID-19 في العديد من الدراسات الكبيرة ، بعد الضجيج الأولي. "في كثير من الأحيان في الطب ، هناك أشياء منطقية. ويبدو أنها تعمل ، "يقول ليون. "ولكن بعد ذلك ، عندما ننظر إليهم في النهاية في التجارب السريرية ، فإنهم أكثر ضررًا مما هم عليه."
أخبرني ليون أنه اتخذ عدة مرات خلال الأشهر القليلة الماضية قرارًا صعبًا بالتخلي عن العلاجات التجريبية. كان هناك العديد من المرضى الذين كان على يقين من أنهم لن يستمروا طوال الليل. كانوا على تهوية ميكانيكية ، مع تدفق الأكسجين بنسبة 100 في المائة. كانت كليتاهم تتدهوران ، وضغط دمهم كان خارج المخططات. ومع ذلك ، لم يجرب أي عقار طويل الأمد في هذه الحالات. يتذكر أنه لم يكن دائمًا خيارًا شائعًا. حصل على معارضة من زملائه. في إحدى الحالات ، ناشده طبيب مستشفى مناوب: "هذا المريض يحتضر أمامي ، فكيف لا يمكننا أن نفعل شيئًا؟".
كان رد ليون: "نحن نفعل شيئًا". "نحن نتنفس له ، ونصحح الشوارد ونحافظ على ضغط الدم. قد لا ينجح رغم كل شيء. لكن القيام بشيء آخر غير مثبت على الأرجح لن يغير مجرى الأمور ". وعلى الرغم من أنه بدا وكأنه على وشك الموت ، إلا أن ذلك المريض كان على قيد الحياة في صباح اليوم التالي وتعافى في النهاية.
تدفع عائلات المرضى الأطباء أيضًا إلى مبادلة الأدلة بالأمل. منذ حوالي شهر ، في مستشفى Plainview ، تلقى فريق Griffin مكالمة من ابن مريض COVID-19 كان يعالج في وحدة العناية المركزة. أراد الصوت المحموم على الطرف الآخر من الخط أن يعرف أن الأطباء كانوا يحاولون كل ما هو ممكن لإنقاذ حياة والده. في ذلك الوقت ، كان الرئيس دونالد ترامب يروج لهيدروكسي كلوروكين ، وحث المرضى على تناوله بغض النظر عن المجهول. لكن الأطباء في Plainview لم يروا أن الدواء لديه ما يكفي من الفائدة لتبرير المخاطر - وكان هذا الخطر هو ضربات القلب غير الطبيعية بشكل خطير التي يمكن أن تقتل. حاول الطبيب المتصل أن يوضح: "لا يبدو أنه يساعد الناس".
تصاعد الإحباط على الطرف الآخر من الخط مع كل استئناف. التفسيرات الطبية الهادئة لم تفعل شيئًا لتهدئة قلق الابن. كان ألمه واضحًا وسرعان ما تحول إلى غضب. يتذكره غريفين وهو يصرخ قائلاً: "إذا لم تعط والدي دواء الملاريا ، فسوف أقود شاحنتي عبر جدار المستشفى وأعطيه إياه بنفسي!".
رضخ الأطباء وأعطوا الدواء للأب ، مع التنبيه على أنها كانت تجربة. توفي الرجل في اليوم التالي.
اقرأ المزيد عن تفشي فيروس كورونا من Scientific American هنا. واقرأ التغطية من شبكتنا الدولية من المجلات هنا.