فيديو: معضلة التخدير
يحاول الباحثون تحديد ما إذا كانت المواد الكيميائية المستخدمة لضرب الأطفال الصغار أثناء الجراحة يمكن أن يكون لها تداعيات طويلة المدى على الذاكرة والنمو.
ملاحظة المحرر (12/14/16): بعد الموازنة بين أحدث العلوم حول التخدير العام والتعرض للتخدير عند الأطفال الصغار ، تطلب إدارة الغذاء والدواء الأمريكية إضافة تحذيرات إلى ملصقات هذه الأدوية حول المخاطر المحتملة لنمو أدمغة الأطفال المتعلقة بالتكرار. أو التعرض لفترات طويلة.
تعد اللعبة معاصرة للعبة Nintendo الأصلية ولكنها لا تزال تروق للمراهقين اليوم وقرود المختبر على حد سواء - وهو ما يعد نعمة لعلماء الأعصاب. لا يقدم رسومات واقعية. كما أنها لا تتباهى بشاشة. يُطلب من اللاعبين الرئيسيين - سواء أكانوا بشرًا أم لا - سحب الرافعات وتكرار أنماط الأضواء الساطعة. تحصل القرود على حلوى بنكهة الموز كمكافأة على الأداء الجيد بينما يحصل الأطفال على النيكل.
لكن مبتكري اللعبة ليسوا في الواقع من أجل المتعة. تم إنشاؤه بواسطة علماء السموم في إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في الثمانينيات لدراسة كيفية تأثير التعرض المزمن لدخان الماريجوانا على الدماغ. قد يواجه اللاعبون الذين يواجهون صعوبة في الاستجابة السريعة والصحيحة لأوامر اللعبة مشاكل في الذاكرة قصيرة المدى أو الانتباه أو مشكلات معرفية أخرى. تم تكييف اللعبة منذ ذلك الحين لمعالجة سؤال مختلف: ما إذا كانت أدوية التخدير المستخدمة لإيقاع مرضى الأطفال فاقدًا للوعي أثناء الجراحة والاختبارات التشخيصية يمكن أن تؤثر على نمو وإدراك الطفل العصبي على المدى الطويل.
على الرغم من التجارب التي استمرت 20 عامًا على القوارض والقردة الصغيرة ، كانت هناك بعض الإجابات المحددة. حتى الآن ، تشير العديد من الدراسات إلى أن التعرض للتخدير في وقت مبكر من الحياة يبدو مرتبطًا إلى حد ما بالمشاكل الإدراكية المستقبلية. لكن ما إذا كان هذا الارتباط سببيًا أم مجرد صدفة غير واضح.
يعرف الباحثون أن دماغ الإنسان الشاب حساس بشكل استثنائي. عندما يتعرض الأطفال لبعض المواد الكيميائية الضارة في سنوات تكوينهم ، يمكن لهذه التجربة أن تغير بنية الدماغ بشكل أساسي عن طريق إساءة توجيه الروابط الفيزيائية بين الخلايا العصبية أو التسبب في موت الخلايا. لكن اكتشاف ما إذا كانت أدوية التخدير قد تغذي مثل هذا الضرر طويل الأمد للبشر لا يزال يمثل تحديًا.
لا يبدو أن الاتصال معقول. تعتبر أدوية التخدير من العوامل القوية في النقل العصبي ، أو التواصل بين الخلايا العصبية ، لذا فإن فكرة أن التعرض المبكر لهذه المواد الكيميائية قد يغير نمو الدماغ لا تبدو بعيدة المنال. علاوة على ذلك ، تم ربط التعرض للتخدير عند الحيوانات بمشاكل التعلم والذاكرة على المدى الطويل لجميع أدوية التخدير الشائعة الاستخدام تقريبًا.
قضى ميرل بول ، مدير قسم علم السموم العصبية في المركز الوطني لأبحاث السموم التابع لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، عقودًا في دراسة كيفية تأثير مجموعة متنوعة من المواد الكيميائية على الحيوانات. قبل أربع سنوات ، أفاد هو وزملاؤه أنه عندما يتم وضع القرود الريسوسية تحت الكيتامين - وهو مخدر يستخدم أحيانًا للأطفال خلال إجراءات قصيرة ومؤلمة - فإنه يرتبط بضرر دائم للدماغ مقارنة بقرود المجموعة الضابطة التي لم تتعرض. عندما كانت القردة تبلغ من العمر خمسة أو ستة أيام ، تم وضعها تحت استخدام الكيتامين لمدة 24 ساعة. القرود المخدرة ، كمجموعة ، كان أداءها في وقت لاحق أسوأ من القرود الضابطة في اختبارات التعلم والتمييز حسب اللون والموقع. بعد حوالي ثلاث سنوات من هذا التعرض ، غالبًا ما كانت قرود الكيتامين غير قادرة على اختيار العديد من الرافعات في الثانية مقارنةً بالحيوانات الضابطة. ومع ذلك ، كانت الاختلافات دقيقة نسبيًا وربما لن تحدث فرقًا كبيرًا في حياة القرود الفردية. ومع ذلك ، على مستوى أكبر ، نظرًا لأن أداء الأفراد كان أسوأ قليلاً من أداء الضوابط ، فإنه يعطي الباحثين والأطباء وقفة. ومع ذلك ، بعد سبع سنوات من العلاج بالكيتامين ، تستمر تلك القرود في إظهار وظائف دماغية دون المستوى الطبيعي ، كما يقول بول.
علاوة على ذلك ، أظهر فريقه أيضًا في عمل منفصل أن القرود المعرضة بشكل مشابه تعاني من المزيد من وفيات الخلايا العصبية الدماغية. وجد فريق بول مؤخرًا في العمل التمهيدي أنه عندما تم وضع القرود تحت مزيج من الأيزوفلورين وأكسيد النيتروز - على غرار ما يستخدم غالبًا في الشباب - ارتبطت فترة تخدير واحدة مدتها ثماني ساعات بالتطور طويل المدى و قضايا التعلم في تلك الرئيسيات غير البشرية. لكن ترجمة هذه النتيجة إلى البشر ليست مثالية: نادرًا ما تستغرق جراحة الأطفال في البشر هذه المدة الزمنية.
لم يتم تقديم عمل القرد الجديد بعد إلى منشور تمت مراجعته من قِبل النظراء ، لكن بول قدم النتائج الأولية خلال منتدى العلوم FDA الأخير المفتوح للجمهور في مايو 2015 في مكاتب الوكالة في Silver Spring ، Md. وبناءً على هذا النوع من النتائج ، يقول بول ، يحتاج الباحثون إلى استكشاف ما إذا كان هناك حد للضرر لكل نظام تخدير مستخدم في البشر وتحديد ما إذا كان هناك أي شيء يمكن القيام به لتخفيف أو منع الآثار الضارة التي لوحظت بالفعل في الرئيسيات غير البشرية.
في البشر ، تشير مجموعة متزايدة من الأعمال بالفعل إلى أنه قد يكون هناك سبب للقلق. وجدت دراسة بأثر رجعي نشرت في طب الأطفال في عام 2011 أن الأطفال الذين تعرضوا للتخدير المتعدد قبل عامين من العمر كانوا أكثر عرضة مرتين (مقارنة مع أولئك الذين لم يتعرضوا) لتشخيص إعاقة التعلم - حتى عندما تم أخذ الصحة العامة في الاعتبار. ومع ذلك ، فإن الأطفال الذين خضعوا لدورة تخدير واحدة فقط ، لم تظهر عليهم مستويات مرتفعة من مثل هذه الاضطرابات.
ومع ذلك ، هناك نتائج بحثية مبارزة. وجدت دراسة أخرى ، نُشرت في طب الأطفال في عام 2012 ، أنه عندما يخضع الأطفال دون سن الثالثة لإجراء جراحي واحد يتطلب تخديرًا عامًا ، يبدو أن هؤلاء الأطفال يواجهون صعوبات في التفكير المجرد واللغة في سن العاشرة.
على الرغم من النتائج المتضاربة مثل هذه ، قررت المجموعات بما في ذلك إدارة الغذاء والدواء والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال في نفس العام أن هناك أدلة كافية لتأييد بيان إجماعي ينص على أن "الأدلة المتزايدة … [الآن] تشير إلى أن فوائد هذه العوامل يجب أن تؤخذ في الاعتبار في السياق من قدرتها على إحداث آثار ضارة ". ومع ذلك ، فإن بيانهم لم يصل إلى حد التوصية بتجنب التخدير جميعًا. وبدلاً من ذلك ، قالت إنه في حالة عدم وجود دليل قاطع ، سيكون من غير الأخلاقي منع التخدير والتخدير عند الضرورة.
ومنذ ذلك الحين زادت نتائج الدراسة الإضافية من المخاوف. ووجد تقرير آخر ، نُشر في مجلة طب الأطفال هذا الشهر ، أن الأطفال الذين تقل أعمارهم عن أربع سنوات والذين خضعوا للتخدير العام لمدة 37 دقيقة في المتوسط يميلون إلى الحصول على درجات أقل كمجموعة في فهم الاستماع وأداء اختبارات الذكاء مقارنة بأولئك الذين لم يتعرضوا.
ارتبطت مثل هذه القصور المعرفية لدى الأطفال المخدرين أيضًا بتغيرات الدماغ في القشرة القذالية والمخيخ. ومع ذلك ، مثل دراسات قرد الكيتامين ، قد لا تكون هذه الأنواع من النقص مهمة في الحياة اليومية للأطفال. "ربما لا يعني تسجيل ثلاث أو أربع أو خمس نقاط أسوأ في اختبارات الذكاء كثيرًا بالنسبة للفرد ، ولكن إذا خفضت معدل الذكاء لدى جميع الأطفال الذين تعرضوا للتخدير في وقت مبكر من الحياة ، فقد يضع ذلك عبئًا كبيرًا على المجتمع بشكل عام ، يقول المؤلف الرئيسي أندرياس لوبكي ، أستاذ التخدير السريري وطب الأطفال في كلية الطب بجامعة سينسيناتي.
ولكن هل التخدير هو الذي غذى المشكلات المستقبلية أو قد يكون هذا التعرض ببساطة بديلًا لبعض المشاكل الأكبر الأخرى التي تؤثر على هؤلاء الأطفال - لنقل أن الأطفال المرضى يحتاجون إلى عملية جراحية واستمروا في مواجهة مشكلات معرفية مستقبلية ناجمة عن تلك المشاكل الصحية؟ ربما. يقول ديفيد وارنر ، أستاذ التخدير في Mayo Clinic الذي يشرف على تحليل جديد طويل الأمد للأطفال: "حتى إذا رأيت ارتباطًا ، فأنت لا تعرف ما إذا كان التخدير أم لا". مع الجراحة ، قد تكون هناك أشياء أخرى مثل الاستجابة الالتهابية. يسبب المشاكل والتخدير قد يكون مجرد علامة ، ولهذا السبب لا يمكن أن تكون دراسة مثل هذه نهائية أبدًا ، "كما يقول. "لا يمكننا أبدًا التغلب على هذا القيد ولكننا نحاول تفسير الاختلافات."
هذا هو المكان الذي تظهر فيه اللعبة في الصورة. على مدى السنوات الثلاث الماضية ، عمل فريقه على دراسة قائمة على الملاحظة تهدف إلى استكشاف كيفية ارتباط استخدام التخدير بإعاقات التعلم المستقبلية. كانت نفس اللعبة الخفيفة الآلية التي تلعبها القرود تحظى بلعب يومي تقريبًا من أطفال Mayo المشاركين في البحث. إذا تمكن فريق البحث من العثور على أي شيء في الأطفال يتأثرون باستمرار من هذه التعرضات ، على سبيل المثال جوانب محددة من التعلم والذاكرة وتغيرات معينة في الدماغ ، فسيكون ذلك فوزًا مهمًا لهذا المجال.
يقوم الأطفال بأكثر من مجرد اللعب. يحضر كل منهم لجلسة اختبار واحدة مدتها أربع ساعات في Mayo. تمضي ساعة واحدة في لعبة الفيديو. (عادةً ما يفوز الأطفال بالسماح لمجموعة من الاختبارات المختلفة التي تتضمن استدعاء الذاكرة وفرز البطاقات وغيرها من الاختبارات النفسية المقبولة على نطاق واسع. يرى المختبر ، في المتوسط ، طفلًا واحدًا في كل يوم عمل ويتوقع وارنر إكمال الدراسة في ربيع عام 2017. بعض من تعرض الأطفال للتخدير المتعدد أو لديهم خبرة في استخدام مواد كيميائية مختلفة للتخدير ، لذا قد تساعد الدراسة في تسليط الضوء على الاختلافات هناك أيضًا ، أو إذا كانت هناك اختلافات حسب الجنس. (عادةً ما يتم تخدير الأطفال الصغار تمامًا وليس مجرد تخدير بجرعات أقل من الأدوية بالنسبة لمعظم الإجراءات الطبية ، وهذا سبب آخر لارتفاع مستويات التعرض لها.).
الدراسة ، مثل الدراسات الأخرى التي سبقتها ، هي دراسة قائمة على الملاحظة وليست دراسة المعيار الذهبي المثالية حيث يمكن توزيع المرضى عشوائياً على علاجات محددة. لكن لا يزال بإمكان عمل Mayo المساعدة في الإجابة عن بعض الأسئلة التي لم تتم تسويتها بعد. يعتقد وارنر أن دراسته جذابة لأنها ستستخدم طرقًا لتقييم الأطفال مماثلة لتلك التي تستخدمها إدارة الغذاء والدواء بالفعل في القرود ، مما سيسمح بإجراء مقارنة مباشرة لنتائج الرئيسيات مع البيانات البشرية. كلاهما يستخدم نفس لعبة الاختبار مع مكافآت مماثلة - على الرغم من أن الأطفال يتعلمون اللعب بعد مشاهدة فيديو تعليمي قصير بينما تحتاج القرود إلى تدريب مكثف.
تابعت مجموعة Mayo مجموعة من المراهقين في سن المدرسة الإعدادية والثانوية الذين خضعوا للتخدير العام قبل سن الثالثة وقارنتهم بالأطفال الذين لم يخضعوا للتخدير في ذلك العمر. يتم مطابقة المجموعة الضابطة حسب الوزن عند الولادة ، وعمر الحمل (على سبيل المثال ، إذا ولدوا قبل الأوان) ، ومستويات تعليم الوالدين ، وإذا كان من المحتمل أيضًا أن يتلقوا التخدير ولكنهم لم يفعلوا ذلك - لم يقلوا أنهم مرضى ولكن والديهم انتخبوا لتأجيل الجراحة لأن الحالة لم تكن مهددة للحياة.
لكن حتى مع هذه النتائج ، سيظل ما يجب فعله بعد ذلك غامضًا. يتم وضع جزء ضئيل فقط من الأطفال - في رقم واحد - تحت سن مبكرة. لكن هذه الأرقام ككل اهتزت لتعني أن ما لا يقل عن نصف مليون طفل دون سن الثالثة يتعرضون لعوامل التخدير كل عام.
العديد من هذه العمليات الجراحية لا مفر منها. إنهم يعالجون الأمراض التي تهدد الحياة ، ويتجنبون المضاعفات الصحية الخطيرة أو يحسنون نوعية الحياة بشكل كبير. يعد النوع الأكثر شيوعًا من العيوب الخلقية - عيوب القلب الخلقية التي تؤثر على بنية قلب الرضيع ووظائفه - أحد الأمثلة على ذلك. يحتاج حوالي واحد من كل أربعة أطفال يولدون بعيوب في القلب إلى جراحة أو إجراءات أخرى خلال السنة الأولى من العمر.
كما تُستخدم نفس المواد الكيميائية المستخدمة في التخدير الجراحي لتخدير الأطفال أثناء الإجراءات غير الجراحية مثل فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية لضمان عدم تحرك المرضى. يقول لوبكي: "أعتقد أنه إذا احتاج الأطفال إلى هذه الاختبارات وكانوا بحاجة إلى الاستمرار في إجراء هذه الاختبارات ، فعلينا استخدام الأدوية". "نحن بين المطرقة والسندان هناك لأنه إذا لم يكن لدى الطفل هذه الاختبارات التشخيصية ولا نعرف ما هو الخطأ مع الطفل ، فقد يعاني الطفل أكثر لأننا لم نكتشف ما هو مطلوب. " من جانبه ، يقول وارنر إنه يأمل أن تؤدي نتائج فريقه إلى إجراء أبحاث مستقبلية في صيغ التخدير البديلة أو تطوير عقاقير لتعزيز صحة الدماغ في أعقاب الجراحة.
قد يستكشف باحثو المنطقة ، على سبيل المثال ، ما إذا كان العلاج السلوكي لمنح الأطفال مزيدًا من التحفيز بعد الجراحة قد يعوض آثار التخدير - وهو أمر أظهر بعض الأمل في القوارض.
لتأكيد الصلة بين التخدير والعجز ، يجب إجراء دراسة عشوائية. يجري بالفعل تنفيذ أحد هذه الأعمال ، برئاسة باحث أسترالي. يقارن الأطفال الذين يخضعون لإصلاح الفتق تحت التخدير العام مقابل أولئك الذين يخضعون للجراحة أثناء تخديرهم فقط في منطقة معينة. ثم يخضع الأطفال لاختبار الإدراك العصبي في سن الخامسة. ومن المتوقع نتائج هذه الدراسة في العامين المقبلين. لكن في الوقت الحالي ، يراقب الأطباء والباحثون نتائج دراسة مايو بعناية. نظرًا لأن فريق البحث هذا يوزع أكياسًا من النيكل ، فإن الآباء والأطباء يعولون على عائد كبير.
