لماذا تريد إدارة الغذاء والدواء الأمريكية مزيدًا من التحكم في بعض الاختبارات المعملية

وجدت إدارة الغذاء والدواء أن العديد من الاختبارات المعملية المزعومة قد تضر المرضى بالفعل.

في كل عام في الولايات المتحدة ، تطلب عيادات الأطباء والمستشفيات مليارات الاختبارات المعملية لقياس كل شيء من مستويات الكوليسترول في الدم إلى وجود الجين الذي يُعتقد أنه يزيد من خطر الإصابة بمرض الزهايمر. عادة ما يفترض الأطباء والمرضى أنه يمكنهم الوثوق بنتائج هذه الاختبارات. وفي معظم الأوقات يمكنهم ذلك. ولكن ليست كل الاختبارات المعملية موثوقة بنفس القدر ، ويمكن أن يكون للاختبارات المعيبة عواقب وخيمة. في بعض الأحيان يفشلون في اكتشاف الظروف التي تهدد الحياة. في أحيان أخرى يشيرون إلى مشكلة غير موجودة ، والتي يمكن أن تؤدي إلى علاجات غير ضرورية ، وربما حتى خطيرة.

من خلال شذوذ من التاريخ التنظيمي ، لا تخضع العديد من هذه الاختبارات لنفس المعايير الطبية مثل الأدوات الأخرى المستخدمة لتحديد مخاطر المرض أو لتشخيص حالة ما بشكل نهائي. تُسمى هذه الاختبارات المُطوَّرة معمليًا ، أو الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا ، والتي تُعرَّف على أنها الاختبارات التي يتم تصنيعها وتفسيرها بواسطة نفس المختبر الفردي الذي صممها - على عكس ، على سبيل المثال ، اختبار سريع للبكتيريا يُقصد استخدامه وفهمه من قبل مجموعة واسعة من الموظفين في مكاتب الأطباء في كل مكان. يواجه معظم الأشخاص اختبار LDT لأول مرة أثناء الفحص عندما يواجه الطبيب معضلة تشخيصية لا يمكن حلها عن طريق اختبارات الدم المتاحة على نطاق واسع.

المشكلة هي أن الخبراء يعتقدون أن العديد من هذه الاختبارات ليست مفيدة ، وقد يتسبب بعضها في ضرر من خلال إقناع الكثير من الأشخاص بأنهم يعانون من مرض نادر عندما لا يفعلون ذلك ، وتشخيصهم بحالة لم يتم إثباتها حتى الآن. يضرهم أو يطمئنهم إلى أنهم يتمتعون بصحة جيدة في حين أنه في الواقع لا توجد طريقة موثوقة علميًا لمعرفة ما إذا كان هذا هو الحال بالفعل. يقول رامي أرناؤوط ، الأستاذ المساعد في علم الأمراض في كلية الطب بجامعة هارفارد: "نميل إلى التفكير في الاختبارات المعملية على أنها الحقيقة المطلقة". "ولكن لا يوجد اختبار دقيق بنسبة 100٪ ، وبعض الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا هذه ليست مفيدة طبيًا على الإطلاق."

تتخذ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية الآن خطوات لاستعادة الثقة في موثوقية الاختبارات المطورة في المختبر. في عام 2014 ، أصدرت الوكالة مبادئ توجيهية مقترحة ستخضع التدابير ، لأول مرة ، للرقابة الفيدرالية - بما في ذلك الاضطرار إلى تقديم دليل على الفعالية لها قبل أن يتم تسويق الاختبارات. على الرغم من أن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لم تعلق على هذه القصة ، إلا أن العديد من مصادر الصناعة تعتقد أن الأحكام النهائية قد تبدأ في التنفيذ قريبًا ، مما أثار استياء بعض مديري المختبرات الذين يقولون إن المتطلبات يمكن أن تزيد التكاليف وتعيق الممارسة الطبية.

اتساع الثغرة

قبل خمسة وعشرين عامًا ، لعبت الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا دورًا صغيرًا جدًا في الممارسة الطبية حتى أن إدارة الغذاء والدواء (FDA) توليها الكثير من الاهتمام. لم يتم استخدام سوى عدد قليل - أبرزها مسحات عنق الرحم للكشف عن سرطان عنق الرحم - على نطاق واسع. تبنى مسؤولو إدارة الغذاء والدواء الأمريكية سياسة "حرية التنفيذ" ، مما يعني أنهم تركوا الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا بمفردهم بينما كانوا يركزون على الأدوات التي يبدو أنها تنطوي على احتمال أكبر للضرر ، مثل أجهزة تنظيم ضربات القلب المعطلة.

بعد أن طور الباحثون تقنيات هندسة وراثية جديدة في التسعينيات ، اتسعت إمكانيات الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا بشكل كبير. في حين أن الأجيال السابقة من الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا (LDTs) كانت تبحث عن حفنة من البروتينات غير العادية ، على سبيل المثال ، يمكن لبعض الاختبارات الجينية الناشئة حديثًا أن تفرز أي عدد من ثلاثة مليارات زوج أو أحرف لأبجدية الحمض النووي الموجودة في الجينوم البشري ، بحثًا عن تشوهات متعلقة بالمرض. بالإضافة إلى ذلك ، أصبح الاختبار آليًا ، مما يجعل تصميم الاختبارات المُطوَّرة معمليًا واستخدامها أسهل بشكل متزايد.

أدت التكنولوجيا المحسّنة إلى زيادة هائلة في عدد وتنوع الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا التي تم طرحها في السوق. حسب بعض التقديرات ، فإن حوالي 11000 معمل تقدم الآن ما بين 60.000 و 100.000 منها ؛ لا أحد يعرف بالضبط عدد الاختبارات لأنه ، بالطبع ، لا يلزم تسجيل هذه الاختبارات في أي مكان.

بموجب اللوائح الفيدرالية الحالية ، تتمتع الاختبارات المُطوَّرة معمليًا بثغرة كبيرة ، مما يعني أنه ليس من الضروري تقييم فائدتها الطبية. كما أنهم غير مطالبين بنشر بحث عنها للعامة. يحتاج المختبر الذي أنشأها إلى تلبية معايير أساسية معينة للممارسة العلمية. لكن إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لا تقوم بفحص الاختبارات سواء قبل أو بعد أن يبدأ الأطباء في طلبها للمرضى ، كما هو الحال بالنسبة لمعظم الأدوية الموصوفة أو الأجهزة الطبية.

تعني هذه الثغرة أن الشركات التي تتراوح من الشركات الناشئة الصغيرة التي تقدم اختبارًا واحدًا أو اختبارين فقط إلى مختبرات التشخيص الأكبر التي تقدم آلاف الاختبارات يمكنها تطوير وشحن اختبارات الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا الجديدة بسهولة أكبر بكثير مما يمكنها في معظم فئات المنتجات الطبية الأخرى. مع ارتفاع عدد الاختبارات ، جاءت سلسلة من التقارير تظهر أن بعض الاختبارات قد أصابت الأشخاص بالفعل من خلال تقديم نتائج مضللة.

الصلاحية السريرية

استشهدت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بـ 20 نوعًا مختلفًا من الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا على أنها مثيرة للقلق بشكل خاص ، بما في ذلك مرض لايم واختبارات السعال الديكي التي تقدم إجابات خاطئة بانتظام واختبارات الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا التي تهدف إلى تحديد خطر إصابة المرأة بسرطان المبيض ، مثل قياس وجود البروتين CA 125 في الدم. في سبتمبر / أيلول ، خلصت الوكالة إلى أن إجراءات فحص هذا البروتين "لم تقدم أي فائدة مؤكدة" وحذرت الأطباء من التوصية بها أو استخدامها.

العديد من الاختبارات التي أثارت حنق إدارة الغذاء والدواء ربما تقيس بالفعل ما تدعي أنها تقيسه. تكمن المشكلة في أن المادة المقاسة قد لا تكون مؤشرًا جيدًا لمشكلة طبية معينة. في حالة اختبارات سرطان المبيض ، على سبيل المثال ، يجب أن تشير المستويات العالية من CA 125 ، الذي يتم إجراؤه في المبايض ، من الناحية النظرية إلى وجود خلايا مبيض إضافية - بمعنى آخر ، وجود ورم. في الواقع ، اتضح أن العديد من النساء المصابات بمستويات عالية من مستضد السرطان 125 لا يعانين من سرطان المبيض ، وعلى العكس من ذلك ، فإن العديد من النساء المصابات بالسرطان ليس لديهن مستويات عالية من مستضد السرطان 125. وبالتالي ، لا يمكن الوثوق بمقاييس مستضد السرطان 125 لإعطاء مؤشر التشخيص الدقيق للسرطان - ومع ذلك ، يبدو أن عددًا من النساء اللائي ثبتت إصابتهن بالإصابة يخشين احتمال الإصابة بالسرطان لدرجة أنهن قررن إزالة المبايض السليمة على أي حال.

إحدى الطرق التي يحدد بها المحققون ما إذا كان يجب استخدام الاختبار الطبي كدليل لحالة المريض هي من خلال تطبيق نسبة إحصائية غامضة إلى حد ما تسمى القيمة التنبؤية الإيجابية ، أو PPV. يأخذ هذا الإجراء في الاعتبار مدى شيوع حالة ما في مجموعة معينة من الأشخاص.

يمكن فهم سبب أهمية هذا الاعتبار في تحديد فائدة الاختبار بشكل أفضل من خلال القياس. إذا أسقطت خطافًا مزودًا بطعم في برميل مليء بالسمك ، فإن احتمالية أن الجرار الموجود على الخط يعني أنك قد اصطدت سمكة عالية جدًا. من ناحية أخرى ، فإن إسقاط نفس الخطاف المغطى بطعم في بحيرة المياه العذبة التي لم يتم تخزينها بالأسماك يجعل من غير المرجح أن يمثل أي شد معين على الخط سمكة ، على عكس ، على سبيل المثال ، عقبة شجرة. نظرًا لأن البرميل يحتوي على العديد من الأسماك لحجم معين من الماء أكثر مما تحتويه البحيرة ، فإن القاطرة الموجودة في الحاوية لديها PPV قريب من 100 في المائة ، في حين أن القاطرة في بحيرة غير مأهولة أقل بكثير من 100 في المائة.

يشرح هذا التمييز الإحصائي الجوهري المشكلة التي تواجهها إدارة الغذاء والدواء في اختبار واحد حالي لفحص المبيض ، والذي ادعى مطورها أن معدل PPV يبلغ 99.3 بالمائة. كشف التحليل الدقيق الذي أجراه الإحصائيون الحيويون المستقلون ، مع ذلك ، أن القيمة تم حسابها على أساس تجربة واحدة كان من المعروف أن نصف المرضى فيها بالفعل مصابون بسرطان المبيض - وهي مجموعة منتقاة للغاية تمثل المعادل الطبي لحوض مخزنة.

عندما أعاد الباحثون حساب PPV باستخدام التكرار الحقيقي لسرطان المبيض في عموم سكان الولايات المتحدة لحالة واحدة لكل 2500 امرأة بعد سن اليأس ، انخفض PPV إلى 6.5 بالمائة فقط. بعبارة أخرى ، فإن واحدًا فقط من كل 15 مريضًا حصل على نتيجة إيجابية من اختبار الورم الخبيث هذا كان مصابًا بالفعل بسرطان المبيض. كان من المحتمل جدًا أن يكون الأربعة عشر الآخرون ، إذا اعتمدوا على هذا الاختبار وحده ، قد خضعوا لعمليات غير ضرورية لإزالة المبايض السليمة لأنهم اعتقدوا خطأً أن لديهم فرصة بنسبة 99.3 في المائة للإصابة بالسرطان.

تغيير التركيز

نظرًا لأن إدارة الغذاء والدواء لا تملك الموارد اللازمة للإشراف على جميع الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا التي تم طرحها في السوق في السنوات الأخيرة ، تخطط الوكالة لتقسيمها إلى ثلاث فئات ، بناءً على احتمالية أن تؤدي النتيجة المضللة أو غير الصحيحة من اختبار معين إلى ضرر كبير. بموجب الإرشادات الجديدة ، ستُعتبر الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا عالية الخطورة إذا كانت النتائج غير الدقيقة يمكن أن تؤدي إلى الوفاة أو الإعاقات المطولة. ستخضع مثل هذه الاختبارات لأكبر قدر من الفحص ، وسيتعين إدخال المعلومات المتعلقة بها في قاعدة بيانات وطنية ، وسيتعين على الشركات المصنعة إثبات سلامتها وفعاليتها لإدارة الغذاء والدواء قبل بيعها. يقول جوشوا شارفستين ، الطبيب والأستاذ في كلية جونز هوبكنز بلومبيرج للصحة العامة: "في الأساس ، تريد إدارة الغذاء والدواء أن ترى الدليل الداعم قبل أن تسمح لـ LDT عالي الخطورة بالخروج إلى السوق".

حتى هذا النهج المستهدف يقلق العديد من قادة الصناعة وبعض الجمعيات الطبية المهنية ، بما في ذلك الجمعية الطبية الأمريكية. يقول كيرتس هانسون ، كبير المسؤولين الطبيين في مختبرات مايو الطبية في روتشستر ، مينيسوتا ، التي تجري 25 مليون اختبار معمل سنويًا: "يعتمد الأمر حقًا على الطريقة التي تختار إدارة الغذاء والدواء بها تحديد المخاطر العالية ، وهذا غير واضح حاليًا". قد تصل الاختبارات عالية المخاطر إلى ما بين 1 و 10 بالمائة من الاختبارات المُطوَّرة معمليًّا في السوق اليوم. كيف ستراجع إدارة الغذاء والدواء وتجد الحالات النادرة التي تواجهك فيها مشاكل وتقوم بذلك بطريقة فعالة لا تبطئ التقدم؟ ".

بالنسبة للمرضى وأطبائهم ، فإن السؤال أساسي أكثر. لماذا يجب عليهم أن يتساءلوا عما إذا كان الاختبار الطبي المتاح تجارياً يضر أكثر مما ينفع؟.